martes, 15 de abril de 2008

Lo normal y lo patológico

Notas y apuntes de clase

Marité Colovini

1- Breve historia de la psicopatología: Desde el origen de la psiquiatría hasta la concepción del campo de la psicopatología.


La psiquiatría se funda en el marco de las ideas filosófico-políticas de los llamados sensualistas o ideólogos. La tabula rasa que presupone la imagen de la estatua de Condillac resumen en parte una faceta de los ideales revolucionarios en la constitución de un hombre nuevo bajo los valores de un nuevo axioma moral.
Si la clínica psiquiatra estaba fundada sobre los postulados de los ideólogos (Condillac , Destut de Tracy, etc.) la teoría de las sensaciones constituía el punto crucial de la investigación semiológica y la concepción mentalista de la psiquiatría.
Sin embargo los efectos de la teoría de Cabanis y sus investigaciones, que a partir de la observación fisiológica apunta a la existencia de una sensibilidad orgánica diferente independiente de la conciencia, una sensibilidad sin sensación (cenestesia), tiene tres consecuencias:
1- El psiquismo comienza a ser considerado por los alienistas franceses como una función cerebral. Se funda, entonces, una tradición donde la psicopatología se convierte en vector fundamental de la psicología francesa.
2- Se inicia una primera corrección del empirismo y se introduce un corte, una dualidad en este monismo que se ahonda en el marco de otras concepciones que comienzan a aparecer posteriormente (Herbart, Hemholtz) con la idea de hechos psíquicos inconscientes.
3- Por otro lado, la neuropsicología de Brossais toma el relevo de las investigaciones neurológicas en la explicación de la conducta.
Posteriormente la influencia de Maudsley y Jackson fueron fundamentales en la creación de la Escuela Psicopatológica Francesa por Ribot que tendrá una enorme influencia en Binet y Janet.
Pero aun así desde el informe de Westphal en1876 hasta comienzos de siglo, la orientación psicopatológica y psicológica estaba teñida de la lógica del arco reflejo y sustentada en gran medida sobre la las investigaciones neuro-fisiológicas.
Es recién a principios de este siglo que se introduce una diferencia radical en la concepción psicopatológica. Es inevitable no referirse a la Psicopatología General de Jaspers, que separa a la psicopatología de la psiquiatría a partir de postular el carácter científico de la psicopatología en oposición del carácter empírico de la psiquiatría como práctica. Este es sin duda es un capitulo que aun no está cerrado. Pero hay un punto importante que se advierte en la psicopatología, tal como Jaspers lo esboza, y que se constituye como un problema para toda ciencia: es el concepto de lo normal.
Jaspers advierte la enorme dificultad de introducir una supuesta normalidad a partir de la Psicopatología, El estudio de lo normal, es en todo caso el terreno de la Psicología en tanto que la elaboración psicopatológica justamente pone en juego los problemas de la distinción de lo normal y lo patológico.

2-El campo de la psicopatología y la acentuación del pathos

La dificultad para describir lo normal y lo patológico no es nueva, pero precisamente la psicopatología ha sido según Canguilheim quien ha contribuido a acercar cierta luz a este problema.

En el intento de abordar el problema de la normal y de lo patológico Canguilheim apunta a un intento de definición. Para lo cual se detiene a examinar una serie de mitos biológicos. Dice Canguilheim: "Sin conceptos de normal y patológico el pensamiento y la actividad del médico resultan incomprensibles ".¨ La dificultad de precisar los conceptos de normalidad y salud se ven reflejados en el denodado esfuerzo que realiza en el intento de elevar el término a su valor conceptual.
Lo normal no surge de ninguna aprehensión del término medio o equilibrio concebido en el organismo. Lo normal surge como un término equívoco y como concepto sólo remite a un estatuto valorativo desprendido de toda referencia biológica.

Sin duda la dificultad que se le presenta en torno a la ciencia medica es lo que lo lleva a Canguilheim a recurrir al la investigación psicopatológica
Allí, lo normal, desde la psicopatología, se constituye como, un pleonasmo necesario o meta implícita de las ideologías científicas que serán para Canguilheim extensiones presuntuosas (hiperbólicas) de un modelo de cientificidad que, mas allá de las condiciones de aplicación de los conceptos que sostienen, hacen existir esa norma

Demuestra a partir de allí, que la psicopatología introduce una serie de interrogantes en la ciencia que aluden a otra dimensión de la verdad. El pathos alude a un carácter negativo que sitúa los limites del conocimiento positivo e introduce la vertiente de la subjetividad como modalidad válida de acceso a la verdad.
La ruptura de la objetividad, como meta de la epopeya científica, no hace más que constatar solidariamente que la verdad como nombre, sólo puede ser evocada dialécticamente.

Así Canguilheim dice: "si la patología del hombre normal es la falla de la confianza en la naturaleza es porque el hombre se ha apartado de su condición y su condicionamiento natural. Hay una brecha abierta entre el hombre y la naturaleza que es el lugar que ocupa la Psyche".
Es en ese punto y a partir de una relectura que permite el psicoanálisis que el término psicopatología toma todo su valor.

El psicoanálisis acentúa esta brecha abierta por el pathos, el aparato psíquico revela una vertiente inédita de un sujeto que escapa de los dominios del conocimiento promoviendo una lectura de la clínica que va más allá de los límites de lo fenoménico.

La clínica diferencial toma todo su valor de la particularidad que nombra al sujeto bajo el dominio de su condición y de su posición con respecto al deseo inconsciente. Entonces las diferencias que se aprecian con la clínica tradicional ya no pasa por el plano de la delimitaciones científicas sino que invade el campo de la Etica

3-La construcción de la normalidad como categoría de señalamiento.

Es preciso circunscribir a qué refiere lo normal, establecer los límites de la normalidad y la anormalidad, y consecuentemente, comprender cómo se ha operado la clasificación, ubicación y ordenamiento de los sujetos.

El concepto de normalidad es una invención de la Modernidad, que se instaura como una categoría que rige la mirada de médicos, educadores y criminólogos a partir del siglo XIX.

Pero es una categoría que se construye desde su negación, porque lo que su origen sintetiza no es la normalidad, sino la anormalidad, que confirma la propia pertenencia a lo Uno, a lo Mismo.
Una categoría inventada para confirmar lo propio e instalar el control, expulsar, aniquilar, corregir, censurar, moralizar, domesticar todo lo que exceda sus propios límites, todo lo Otro.
Esta construcción de lo anormal construye a su vez un Otro que encarna nuestro más absoluto temor a la incompletud, a la incongruencia, a la ambivalencia, al desorden, a la imperfección, a lo innombrable, a lo dantesco,...

Michel Foucault sostiene que el anormal se constituye como un dominio específico a partir de la síntesis de tres personajes: el monstruo humano, el individuo a corregir y el onanista. Personajes pertenecientes a distintos momentos históricos, y que confluyen en la configuración de la identidad anormal. Síntesis que perdura aún hoy, en el sentido de que todo aquel señalado como loco, delincuente, discapacitado o pobre, entre otras anormalidades posibles, evoca, en alguna medida, imágenes de alguna de estas tres figuras.

Según Foucault, la fuerza clasificatoria y productiva de la normalización de la sociedad moderna se sostuvo en dos estrategias complementarias: la constitución, en el plano del discurso, del concepto de “anormal” y la medicalización de la sociedad.
Por ello, la producción de la noción de anormalidad debió ser positivizada para encubrir su capacidad de demarcación y las consecuencias de expulsión que generaría. Debió ser naturalizada, para aumentar su eficacia en el señalamiento. Debió ser mimetizada en “lo dado”, para ser instalada como una estrategia de homogeneización de la sociedad.

Y en ese tránsito hacia lo positivo, el Otro fue convencido de que está mal ser lo que es, fue persuadido para que deje de ser, fue manipulado minuciosamente para ir en pos de la pertenencia a lo Mismo. Un proceso que a la vez que naturalizó la normalización instaló al Otro como anormal.
Este proceso de naturalización se sostuvo en distintas producciones científicas, en la que la de la sociología tuvo un lugar preponderante.

En la producción sociológica de Comte y Durkheim, el análisis de lo normal y lo patológico adquiere una posición central. Estos autores instalan la noción de lo normal como contracara positiva de lo patológico, y por lo tanto asimilado a lo sano, lo que implica analogías organicistas y metáforas del cuerpo social.

Comte hace uso de los conceptos de normalidad y patología en el interior de un marco conceptual que supone leyes sociales análogas a las leyes que rigen el cuerpo individual. Afirma que cualquier análisis de fenómenos patológicos debe basarse en el conocimiento de fenómenos normales; e inversamente, el estudio de lo patológico es indispensable para conocer las leyes de lo normal; pero no establece ningún tipo de criterio para decidir qué es lo que debe entenderse por normal, y se limita a igualar lo normal con lo “natural”. Lo normal se reduce entonces a “naturaleza” o a “armonía”, y consecuentemente lo anormal a “desvío” de la naturaleza o a desarmonía. Se trata de una distinción estética y moral.

Emile Durkheim, si bien no renuncia a la metáfora organicista, no se refiere a la sociedad como una totalidad armónica y unificada en la que no normal es lo antinatural, sino que considera la “pluralidad” propia de las especies y de las poblaciones, en una suerte de relativismo.

Es posible calificar de patológico un hecho sólo en relación con una especie dada, pero no es posible definir en abstracto y de manera absoluta las condiciones de la salud y de la enfermedad. Así como cada especie tiene su propia salud ese principio es aplicable a la sociología. Es necesario no juzgar una institución, una práctica o una máxima moral como si fuesen malas o buenas en y por sí mismas, para todos los tipos sociales indistintamente. Además de variar las normas de salud para un individuo salvaje y otro civilizado, también se producen variaciones que se manifiestan regularmente en todas las especies, y están referidas a la edad.
Por lo tanto no puede afirmarse que un hecho es normal para una especie social dada sino en relación con una fase de su desarrollo; por consiguiente, para saber si tiene derecho a esta denominación, no basta observar en qué forma se presenta en la generalidad de las sociedades que pertenecen a esta especie, sino que además debe tomarse la precaución de considerar la fase correspondiente de su evolución.

Lo normal posee, desde esta perspectiva, un carácter doble: es al mismo tiempo tipo y valor, y es ese carácter el que le confiere la capacidad de ser “normativo”, de ser la expresión de exigencias colectivas. Desde el momento en que lo normal es afirmado como un valor, la polaridad emerge casi de modo necesario; pues si algo es querido como un valor su contrario será rechazado como un disvalor. Cada uno parece precisar del otro para poder afirmarse. La patología precisa de lo normal en relación a lo cual se afirma como desvío, pero lo normal precisa de la existencia de su otro para afirmarse como un valor que merece ser perseguido.

Contemporáneamente a estos sociólogos, Adolphe Quetelet formuló el concepto de hombre medio. Hombre-medio como construcción abstracta de un individuo inexistente, que resulta del promedio de los atributos de los hombres. Este estadístico francés puede ser considerado el fundador de la biometría, que permitió elaborar la noción de que las características humanas pueden ser medidas y establecidas, de una vez y para siempre mediante un artificio matemático, como características normales del hombre.

Desde el punto de vista estadístico, un sujeto es un valor, que puede ser considerado normal por la ubicación que tiene dentro de un intervalo, donde están la mayoría de las observaciones realizadas. Este intervalo se grafica en lo que se denomina “Curva de Bell” o “Campana de Gauss”, que comprende, por ejemplo al 95% de las personas de ese universo, estableciendo los ‘umbrales de normalidad’ y la noción de ‘desvío’.

Cada una de estas explicaciones tiene su vigencia en la actualidad, así, la normalidad es pensada desde un criterio estadístico, que se nombra como “lo común, lo de la mayoría, lo estándar, lo más frecuente, lo de todos (los normales), lo acostumbrado, el término medio”, que permite establecer parámetros de medición y modelos a alcanzar.

Lo normal también es entendido como una convención de la mayoría, y alude a personas que no tienen características diferentes (a esa mayoría). La norma define lo igual a Sí Mismo, y lo que pertenezca al ‘más allá’ de los límites, serán las minorías anormalizadas.

Asimismo aparece en la definición de los límites de la normalidad y la anormalidad, un criterio de funcionalidad, de utilidad y de capacidad de adaptación a los desafíos y resolución de problemas de la vida cotidiana. Lo normal se asemeja a lo eficiente, lo competente y lo útil: un cuerpo normal se puede adaptar eficientemente a los requerimientos de la vida productiva.

El concepto refiere a un resabio eugenista que, presupone violencia y manipulación en su definición, a la vez que considera a la mayoría, como la totalidad –el todos como un todo homogéneo– cuya regularidad adquiere un valor prescriptivo: como son todos es como hay que ser, como se debe ser.

Así, la norma estaría dada en la naturaleza y en este sentido esconde, bajo la apariencia descriptiva de la regularidad, la posibilidad de individualizar y comparar “el ser” con “el deber ser”.

Esta percepción de la norma como una ley de la naturaleza, que está dada por fuera de lo social, y que a la vez que nombra, constituye a los sujetos normales, genera una enorme dificultad para establecer quién define lo que es normal y convierte a éste en un concepto sin sujeto. Sin embargo, resulta necesario desentrañar cómo se realiza esa división entre lo normal y lo anormal, comprendiendo que precisamente en eso reside la esencia de la norma, en que no expresa una ley de la Naturaleza, sino una pura invención de los hombres.
La normalidad se presenta, entonces, como una categoría de señalamiento de lo propio y lo impropio, en un intento eficaz de discernimiento, de marcación y demarcación, de clasificación, de separación entre Nosotros y los Otros.

Lo que se establece estadísticamente, por frecuencia de aparición –la ‘inocente’ descripción de lo que es– adquiere el valor de norma, de patrón, de prescripción de cómo se debe ser. El sujeto normal es entonces un prototipo de aquel hombre medio imaginado por Quetelet, contra el que todos seremos medidos, evaluados, señalados y convenientemente clasificados.

En este sentido, la normalidad refiere a las posibilidades de inscribirse en lo común, de obedecer las prescripciones sociales, y al establecer cómo se debe ser, establece conductas esperadas, relaciones esperadas, deseos esperados, amores esperados, odios esperados, aprendizajes esperados, hijos esperados, porque expresa la medida de todas las cosas: la normalidad es la medida del mundo. Nos encontramos así, con la dimensión productiva de las normas.

Normas que producen cuerpos a su medida, fabrican un tipo de sujetos ajustados a los límites, con unos modos específicos de hablar, de comportase, de percibir el mundo y de moverse en él, de sentir, de obedecer. Normas que fabrican sujetos útiles, productivos y capaces de adaptarse a los requerimientos de la inserción productiva en la vida social (en la vida normal). Todo aquello que no sigue esa norma es señalado, separado, castigado, expulsado a territorios de exclusión.

Lo desconocido, lo diferente, es lo que es diferente a lo normal y desconocido para los normales, y es de éstos últimos de quienes no se habla. Tradicionalmente se ha dicho «de eso no se habla», refiriendo a lo anormal y eso oculta que lo realmente prohibido es hablar de la norma, no de su transgresión.

Lo normal es lo que se puede dar por supuesto, por obvio, por conocido por todos, y por lo tanto, naturalizado. Por ello lo normal no produce ninguna interpelación, no perturba, no inquieta, y como su contracara, lo anormal interpela, perturba, inquieta produce temores, desequilibrio, incertidumbre. La transgresión, la desviación, la anormalidad son y han sido objetos de medición, de establecimiento de límites, de control, de corrección, de expulsión, de aislamiento.

Aquello que se ajusta a la norma, pasa desapercibido, sin llamar la atención de ‘los otros ojos (los ojos Unos)’, de las ‘otras conciencias (las conciencias Unas)’, sin convocar a quien evalúa, señala y clasifica. Lo que se desvía de la norma, se torna aberrante4 –precisamente por su desviación–, y se convierte en objeto de señalamiento.

Lo normal establece entonces una frontera, porque la normalidad es LA MEDIDA, del tiempo y del espacio. Defender la frontera para que nadie se ubique en territorio equivocado, exige una práctica exhaustiva de examinación, por lo que se reserva a los expertos: médicos, psicopedagogos y psicólogos, entre otros profesionales.

Esta práctica de examen experto se objetiva en un diagnóstico experto y se transforma en una profecía, eliminando toda posibilidad de sorpresa, de asombro, conjurando lo inesperado y lo imprevisible y restringiendo las potencialidades creadoras de profesionales que con este sujeto se entrecrucen, que se verán limitados a intervenciones basadas precisa y exclusivamente en esos diagnósticos.

Identificar, clasificar, encontrar el margen, dividir, separar, nombrar, diagnosticar, predecir, pronosticar, prescribir tratamiento; todas operaciones que se realizan sustentadas en la asimetría de poder existente entre un sujeto clasificador y un objeto sometido a clasificación, se encarnan respectivamente en los profesionales, los expertos, y el discapacitado, el paciente, y en ocasiones, su familia.
Asimetría que se refuerza con posterioridad al diagnóstico, en el tratamiento rehabilitatorio: a quien le sea diagnosticada la anormalidad, será sometido a controles expertos y a procedimientos médicos y pedagógicos, dirigidos a corregir la desviación (de la norma, de los límites). Quien porte diagnóstico de anormal deberá enfrentar el duro camino del retorno a la mismidad normal, convirtiéndose en objeto de intervención [de corrección] de los profesionales que deben hacerse cargo de la anormalidad.

El sujeto ya no es tal, sino sólo un objeto, perderá su nombre, pasará a ser llamado por su déficit –el rengo, el sordo, el mongui, el “disca”- y podrá ser mirado, medido, evaluado, corregido y vuelto a corregir, derivado, sometido a tratamiento, medicado, internado, escondido, expulsado, “integrado”, controlado. Prácticas que esconden su sentido de protección de los normales frente al peligro de la anormalidad.

Establecer demarcaciones para distinguir lo Uno Mismo del “resto”; distinguir para protegernos, para no correr el riesgo de convertirnos en el Otro; protegernos para conservar(nos); tal el sentido de la noción de normalidad.

4-Algunos aportes de Georges Canguilhem (1904-1995)

Lo normal aparece como una noción ambigua y arbitraria, si se le reduce al promedio matemático, o a un censo estadístico.

"La vida humana, sostiene Canguilhem, puede tener un sentido biológico, un sentido social, un sentido existencial. Todos estos sentidos pueden ser indiferentemente retenidos en la apreciación de las modificaciones que la enfermedad infringe al viviente humano" (7).

El autor antes citado indica que la cuestión de fondo cuando analizamos lo viviente, la vida, es saber, y decidir si estamos tratando a esta como un "sistema de leyes o como una organización de propiedades, si debemos hablar de leyes de la vida o de orden de la vida".

La confrontación que hace Canguilhem fue hecha en respuesta a las primeras investigaciones que hiciera al inicio de la ciencia médica moderna Claude Bernard.

Canguilhem critica a Bernard, que, a pesar de no identificar necesariamente lo cualitativo con lo cuantitativo, al momento de distinguir lo normal de lo patológico, cree en "una legalidad fundamental de la vida análoga a la materia". La idea de la organización permite al autor avanzar hasta lo que hoy podríamos denominar perspectiva estructural-fenomenológica, cuando insiste que lo patológico no se reduce a lo biológico. La vida es una polaridad dinámica (8).

La vida entera es una experiencia y tentativa de sentido, en todas las direcciones. La intencionalidad, la conciencia, como diría Merleau-Ponty, emerge de un cuerpo que no es más un objeto, sino un sujeto (9).

Dos cuestiones cruzan la preocupación filosófica, biológica de Canguilhem. La primera consiste en preguntarse sobre si el estado patológico corresponde a una modificación cuantitativa del estado normal. La segunda es preguntarse si hay ciencia de lo normal y lo patológico.

En el primer caso, Canguilhem debe confrontar su reflexión con dos de los paradigmas que se perfilaban en su época como válidos. Por un lado, A. Comte, quien se interesaba en lo patológico en vista de determinar especulativamente las leyes de lo normal. Claude Bernard se interesaba, al contrario, en lo normal con el propósito de actuar de un modo razonable sobre lo patológico (10).

Contra A. Comte, Canguilhem rechaza el postulado que pretende que la patología es tan solo una forma de lo normal medible en grados o en niveles de menos a más.

Para Claude Bernard, la Medicina es la ciencia de las enfermedades, y la Fisiología sería la ciencia de la vida propiamente tal.

Canguilhem sostiene, contra Bernard, que la enfermedad compromete al organismo en su totalidad y no solamente a uno o algunos órganos.

Estar enfermo, prosigue el autor, es verdaderamente para el sujeto otra "expresión" (allure) de la vida. La enfermedad obliga al organismo a remodificar su modo de ser.
El estado de salud tiene al sujeto en la inconsciencia de su cuerpo, el cuerpo emerge a la conciencia cuando el sujeto experimenta (vive) limitaciones, amenazas y obstáculos para su salud. La idea de un cuerpo emergente no impide a Canguilhem privilegiar el estado de la conciencia de la enfermedad, como aquello que la constituye, no a la enfermedad en sí, sino a la enfermedad para el enfermo (11).


5-La salud en la posmodernidad:

El desarrollo y avance de la llamada biotecnología nos abre un mundo de insospechadas ventajas respecto de la vida y específicamente la salud.

No sabemos hasta dónde se podrá llegar y como saberlo es imposible, podemos reflexionar sobre las nuevas fronteras de la vida, que parecen cada vez más anchas e indiscernibles.

Los filósofos, como Levinas y también algunos pensadores en nuestro medio intentan hacerse cargo de un ‘olvido’ de lo humano. No tendría sentido responsabilizar de este ‘olvido’ a las políticas de salud ni a los ministros ni a la OMS. Sin embargo, es bastante claro que el vertiginoso desarrollo e innumerables avances en el dominio de la biología molecular y la genética nos pone en una posición de crítica respecto del ‘sentido’ del cual hablamos antes.

Las claves del humanismo aparecen enfrentadas a una tensión que algunos ubican al interior de la modernidad, que supuestamente terminó o está terminando, y al nacimiento de la posmodernidad Hay otros que sitúan esta crisis (del humanismo) como expresión de una crisis metafísica .

Una de las expresiones más concretas de esta crisis es la manera como la vida, en general, y la existencia humana, en particular, se reduce a la función que se desempeña. No es casual que el concepto de salud se refiera fundamentalmente a la dimensión funcional orgánica del cuerpo o, como lo veremos en el próximo punto, a la adaptación, también funcional, del individuo al sistema.

Este reduccionismo no solo se refiere a una toma de posición epistemológica, a una práctica médica inspirada en una ‘epistemología neutra’, sino, además, y fundamentalmente, por una imagen mecanicista y funcional de la vida humana.

Gabriel Marcel, filósofo de la existencia, ya en el año 1933, diagnosticaba la situación de la ‘Época contemporánea’, caracterizada por una representación del hombre como un haz de funciones. En el origen de este desplazamiento se operaba otro más profundo y más sutil. Este corresponde al paso del misterio del ser a la "objetividad" del tener (avoir). Tener cosas no tiene nada de despreciable, como la "objetividad" que se puede obtener frente a un hecho cualquiera. El problema reside cuando se termina identificando el ser que somos, con la función que hacemos, o estableciendo que el único criterio válido en el campo de las ciencias (y particularmente en la Medicina) es el de la "objetividad".

Sería absurdo resistir y negar la "objetividad" de las causas de una enfermedad o el dolor que la produce. Si se identifica la sola búsqueda de la causalidad con el plano de la objetividad, se deja entre paréntesis la subjetividad del enfermo, y, por tanto, a la enfermedad misma.

Por esta razón, piensa Canguilhem que la "definición" de la enfermedad debiera remitir, entonces, a la conciencia del enfermo. Es porque hay hombres enfermos que hay Medicina, y no por el hecho de que hay médicos es que hay enfermedades.

Ivan Illich escribía un artículo en Le Monde Diplomatique el año ‘99, donde manifestaba su preocupación por el modo como comienza a desarrollarse cada vez más la tendencia en países desarrollados a la "obsesión de la salud perfecta".

Nosostros estamos, quizás, lejos de esta obsesión, pero hay otras bien conocidas y publicitadas. En un sistema donde la salud parece más un privilegio que un derecho, se tiende a "emparejar" la entrega de servicios haciéndolos más eficientes. La obsesión por la eficiencia puede desviar el sistema hacia un pura cuestión funcionaria y administrativa, en desmedro del "sano" reconocimiento del "otro".

Bibliografía:

Canguilhem, Georges. Lo Normal y lo patológico. Siglo XXI. México. 1985
Segunda parte. Capítulos primero y segundo.

Ey, Henry: Tratado de Psiquiatría. Toray-Mason. Barcelona. 1966

Foucault, Michel El nacimiento de la clínica. Siglo XXI. México, 1997

Germain, Marisa - "Lo normal y lo patológico" inédito